Valutazione del pavimento pelvico: ecco a chi rivolgersi

Come fare una valutazione del pavimento pelvico? Come fa lo specialista a effettuare una diagnosi di un problema che può coinvolge tanti organi? L’importante è, non appena si capisce di avere problemi al pavimento pelvico, rivolgersi ad un professionista di fiducia.

Come è possibile capire se si hanno problemi al pavimento pelvico? Per rispondere correttamente a questo quesito occorre in primis analizzare e cercare di riconoscere i segnali che ci invia il nostro corpo e poi scoprire a quale specialista occorre rivolgersi. Ecco perché è importante sapere che cosa sia il pavimento pelvico, dove si trova, quali sono i disturbi che possono presentarsi e quale figura professionale è preposta ad aiutarci in casi di problemi. Partiamo dalle fondamenta.

Che cos’è il pavimento pelvico?

Per definizione il pavimento pelvico non è altro che un insieme di muscoli e legamenti che chiudono la parte inferiore della cavità addominale. Nello specifico esso corrisponde all’area romboidale che si estende dalla sinfisi pubica al coccige.

Lo scopo principale è quello di mantenere gli organi pelvici, ovvero vescica, uretra, utero, vagina e retto, nella posizione corretta.

In generale si tratta di uno dei principali pilastri per la salute e il benessere di ogni individuo, soprattutto di genere femminile, che molto spesso viene ampiamente sottovalutato. Perché tutto ciò? In primis per mancanza di conoscenza. Si pensa sempre a controllare la salute degli organi e mai all’involucro che li contiene. Un po’ come quando si scarta un regalo e si guarda cosa c’è dentro e mai il pacco che lo contiene. Eppure il pavimento pelvico ha una grande importanza in ogni fase della nostra vita. Come? Ebbene:

• durante l’età fertile racchiude i muscoli protagonisti del piacere sessuale. Sarebbe importante eseguire esercizi ad hoc per andare a migliorare la tonicità degli stessi e di conseguenza la contrazione orgasmica;
• durante la gravidanza ha una importanza fondamentale. Una sua contrazione eccessiva potrebbe portare a problemi, ma soprattutto ad avvertire maggior dolore. Si potrebbero verificare inoltre lacerazioni durante il parto. Sarebbe quindi utile poter allenare, anche in questo caso con esercizi ad hoc da eseguire insieme ad uno specialista, alcune settimane prima della data presunta del parto in modo da rendere i muscoli che compongono il pavimento pelvico più elastici e morbidi;
• durante la fase post partum aiuta ad evitare piccoli problemi di incontinenza dovuti allo stiramento dei tessuti o ad eventuali traumi a carico dei muscoli;
• durante la menopausa il pavimento pelvico può evitare l’insorgere di problemi di incontinenza urinaria o prolassi causati di un’ipotonia di questi muscoli perché poco allenati o atrofici a causa dell’età.

Quali e quanti problemi può presentare il pavimento pelvico?

Risulta chiaro, ora, come durante tutto l’arco della vita di una donna, il pavimento pelvico assuma una importanza strategica. Quanti e quali problemi possono interessarlo andando a minare lo stato di salute dell’intero fisico? I casi in cui può succedere che l’insieme di muscoli che vanno a creare il pavimenti pelvico si indebolisca sono davvero diversi. In generale le patologie che coinvolgono il pavimento pelvico possono essere:

• funzionali, perché coinvolgono le funzioni connesse con il distretto;
• organiche, perché coinvolgono gli organi che poggiano su di esso.

A creare le maggiori problematiche possono essere, però, due fattori principali. Quali?

1. il parto
2. la menopausa

Ad essi si deve aggiungere l’avanzare dell’età e la presenza di interventi chirurgici.

Per essere più chiari è bene fare un esempio. Durante il parto i muscoli del pavimento pelvico possono contrarsi in maniera eccessiva andando a rendere l’operazione molto più dolorosa. Se il parto non avviene in maniera naturale, ma attraverso un intervento chirurgico, ovvero con taglio cesareo, i muscoli possono invece rilassarsi eccessivamente e dar via a problemi di incontinenza o addirittura al prolasso degli organi. I muscoli del pavimento pelvico, sia per la forza di gravità, sia per le conseguenze della menopausa e dell’avanzare dell’età, se non costantemente tenuti in allenamento, arrivano pian piano a indebolirsi e a perdere tonicità andando così a causare numerosi piccoli problemi a ciascuna donna.

Ricapitolando il pavimento pelvico può presentare problemi quando i muscoli che lo compongono vanno a rilassarsi e perdono così tono muscolare. Le cause di questo rilassamento eccessivo possono essere fondamentalmente quattro ovvero: parto, menopausa, invecchiamento e presenza di interventi chirurgici. Quando i muscoli si rilassano troppo il problema maggiore riguarda l’incontinenza urinaria a cui possono essere associati stitichezza o prolasso d’organi. I sintomi, però, sono numerosi. Prima di andare ad analizzarli occorre precisare che tali problemi non sono così rari. Recenti studi hanno infatti dimostrato come le disfunzioni del pavimento pelvico riguardino circa un quarto della popolazione adulta, andando a incidere in gran parte sulla salute delle donne.

Pavimento indebolito: i sintomi da riconoscere e i problemi che si presentano

Quali sono pertanto i campanelli d’allarme a cui prestare attenzione? Tra i sintomi maggiori che ci segnalano come capire se si hanno problemi al pavimento pelvico vi sono:

• la perdita di urina quando si è sottoposti a sforzi
• la perdita di urina quando si ride
• la perdita di urina quando si tossisce
• comparsa di emorroidi
• comparsa di sintomi legati alla stitichezza
• disturbi della minzione
• prolasso degli organi pelvici
• disfunzioni sessuali come vaginismo, vulvodinia e dispareunia
• diminuzione della percezione sessuale o sessualità dolorosa
• dolore al basso ventre
• dolore pelvico cronico
• disfunzioni ano-rettali

A chi bisogna rivolgersi?

Il secondo passo dopo aver ben compreso se si hanno problemi al pavimento pelvico riguarda il fatto di sapere a chi ci si deve rivolgere per migliorare il proprio benessere ed avere cura della propria salute. Potrebbe occorrere una visita specialistica da un chirurgo, oppure potrebbe bastare rivolgersi ad una ostetrica. Per la rieducazione potrebbe infine bastare un ottimo fisioterapista. È estremamente importante sapere a quali professionisti fare ricorso perché come abbiamo avuto modo di comprendere, quella del pavimento pelvico è una zona che non deve essere sottovalutata, in quanto aiuta durante la minzione, è parte importante durante l’attività sessuale e ha il compito fondamentale di sorreggere numerosi organi, soprattutto nell’organismo femminile.

Chi è il coloproctologo e perché controlla il pavimento pelvico?

Alla domanda iniziale: “chi controlla il pavimento pelvico?” potremmo rispondere oggi dicendo: “Il coloproctologo“. Chi è costui? Forse non tutti sanno che esiste una professione medica ad hoc per la cura del pavimento pelvico che si occupa dello stesso dalla diagnosi al trattamento.

Il coloproctologo non è altri che un medico chirurgo professionista specializzato in coloproctologia e pavimento pelvico e che quindi, data l’esperienza e gli anni di studio che l0 hanno portato ad approfondire l’argomento, può accompagnare la paziente lungo tutto il percorso di cura, ma anche e soprattutto coordinare i vari professionisti coinvolti. Come avviene per altri disturbi o problemi non è solo questo specialista a seguire la paziente nel percorso di diagnosi e cura. Occorre l’azione combinata di più professionisti. Ciascuno di loro ha un ruolo fondamentale nel trattamento delle varie problematiche e viene chiamato in causa dal coloproctologo che coordina l’equipe a seconda della gravità del problema e del trattamento da utilizzare.

Due sono le soluzioni che si utilizzano a seconda della gravità dei problemi al pavimento pelvico:

• una di tipo chirurgico
• l’altra di tipo riabilitativo 

L’utilizzo della prima, però, non esclude la seconda. Ormai tutti sanno, ad esempio, che dopo un intervento chirurgico vi è sempre bisogno di rivolgersi a un bravo fisioterapista per la riabilitazioni dei muscoli per poi riprendere, pian piano, grazie ad esercizi specifici, la propria vita quotidiana.

Di cosa si occupa nello specifico il coloproctologo? Tale chirurgo specializzato può:

• valutare attentamente tutti i distretti del pavimento pelvico
• effettuare una diagnosi accurata
• coordinare i vari specialisti coinvolti
• accompagnare la paziente lungo il percorso di cura
• indirizzare la paziente verso un trattamento specifico per la problematica presentata
• intervenire chirurgicamente per risolvere la situazione
• consigliare una riabilitazione adatta al post intervento oltre che lo specialista a cui rivolgersi per effettuare esercizi ad hoc ed evitare che il problema possa ripetersi

In cosa consiste la prima visita con lo specialista?

In primis durante la prima visita lo specialista deve stabilire un buon livello di confidenza con la paziente, parlare con lei per scoprire disturbi, disfunzioni, la sua storia clinica e la presenza di eventuali patologie in famiglia.

La paziente non deve rispondere a domande difficili. Nulla che possa metterla in difficoltà. Si tratta solo di raccontare come e quando è iniziato il problema, quali sintomi sono stati avvertiti, come si è evoluto il disturbo prima della visita e quali altri sintomi sono entrati in gioco. Possono poi essere poste domande sulla funzione intestinale, su quella urinaria e altri quesiti sulla sessuale. Il medico può chiedere anche se la paziente ha avuto una gravidanza o uno o più parti e l’eventuale presenza di dolore oltre che richiedere tutta la documentazione clinica riguardante vecchi interventi chirurgici a cui si è sottoposta e farmaci che assume quotidianamente.

L’esame obiettivo: di cosa si tratta?

Dal dialogo con lo specialista si passa all’esame obiettivo. Che cos’è? Il professionista a cui ci si è rivolti effettua, previa firma del consenso informato, una valutazione esterna della pelvi e delle strutture circostanti. Quest’ultima consiste nell’analisi di:

• postura e allineamento della pelvi,
• respiro,
• arco di movimento degli arti inferiori, della pelvi, della schiena e del torace,
• punti muscolari dolorosi,
• aspetto dei genitali esterni,
• sensibilità e i riflessi dell’area perineale.

La valutazione dei muscoli del pavimento pelvico avviene invece con l’esplorazione digitale. Ciò significa che il professionista controlla i muscoli che si trovano all’interno del nostro corpo e ne valuta il tono e la forza attraverso l’introduzione di un dito in vagina o nell’ano. Dalla semplice palpazione ad opera di un esperto è possibile capire immediatamente se vi sono:

• contratture, spasmi, punti dolorosi,
• debolezza,
• forza,
• resistenza,
• capacità di attivazione e rilassamento.

Gli esami diagnostici

Diversi sono poi gli esami diagnostici che vengono effettuati per analizzare meglio la zona interessata. Tra di essi vi possono essere:

• L’ecografia
• La risonanza magnetica
• La manometria ano-rettale
• L’uroflussometria
• La visita ginecologica

Ecografia

L’ecografia del pavimento pelvico, ad esempio, è un’indagine diagnostica che consente di studiare in modo gli organi pelvici, ma anche tutto il pavimento pelvico. Richiede al massimo 15 minuti, è totalmente indolore e non necessità di preparazione. La paziente può pertanto effettuare tale esame in ambulatorio senza alcun problema. Durante l’esame viene utilizza la stessa sonda per l’ecografia dell’addome per studiare i rapporti che intercorrono tra i vari organi pelvici sia a riposo sia durante alcuni movimenti specifici.

Risonanza magnetica

Indolore e veloce è anche la risonanza magnetica che viene effettuata per eseguire uno studio degli organi e delle strutture contenute nella pelvi come: vescica, prostata, utero, ovaie. Si tratta di un esame adatto alla diagnosi differenziale che viene utilizzato per definire la malattia e per lo studio oncologico degli organi. Serve ad esempio a riscontrare la presenza di tumore alle ovaie e del tumore all’utero.

Manometria ano-rettale

La manometria ano-rettale, invece, è uno degli esami che serve per studiare le patologie funzionali del tratto ano-rettale, in particolare le situazioni legate a prolassi degli organi e all’incontinenza. Per effettuare tale visita la paziente viene sdraiata sul lettino sul lato sinistro con le gambe flesse sulle cosce e le cosce flesse sull’addome. Il medico specialista introduce un catetere per alcuni centimetri nell’ano e chiede al paziente di contrarre i muscoli dell’ano e in seguito di tentare di espellere il piccolo catetere simulando l’atto dell’espulsione delle feci. Prima del tentativo di espulsione, però, sulla punta del catetere viene gonfiato con aria un palloncino che ha la funzione di simulare il volume del bolo fecale al fine di analizzare le risposte del retto allo stimolo stesso.

Uroflussometria

L’uroflussometria, al contrario, è un test che misura il volume minzionale, la velocità del flusso e il tempo richiesto per effettuare la minzione. Alla paziente, che rimane in una situazione di assoluta tranquillità e privacy, viene richiesto di urinare in uno speciale water collegato a un apparecchio di registrazione e di elaborazione dei dati. Spetta poi all’apparecchio elaborare i dati raccolti e stampare un referto con tutti i valori del flusso insieme ad un grafico della minzione.

Quali sono gli altri professionisti coinvolti nella cura del pavimento pelvico?

Oltre al coloproctologo quali sono gli altri professionisti che possono essere coinvolti nella cura del pavimento pelvico e a cui ci si può rivolgere a seconda della gravità del proprio stato di salute? Ebbene di sicuro occorrono sempre professionisti quali:

• Urologo
• Ginecologo
• Ostetrica
• Fisioterapista
• Nutrizionista

Il team multidisciplinare che controlla lo stato di salute della paziente oltre a comprendere un chirurgo, deve per forza far ricorso, vista la posizione all’interno del corpo umano del pavimento pelvico, ad un urologo e ad un ginecologo oltre che ad uno specialista in terapia del dolore e un fisioterapista specialista della riabilitazione. Spetta a tutti questi professionisti consigliare alla paziente il percorso migliore per risolvere – ove possibile – i propri problemi di salute o per studiare soluzioni alternative per migliorare le qualità della vita della stessa.

Non bisogna, però, pensare sempre a situazioni legate a problemi già in corso, ma occorre anche prevenire. Tutti questi professionisti, si impegnano giorno dopo giorno non solo a realizzare percorsi diagnostici e terapeutici, ma anche a mettere in atto, coinvolgendo diverse donne ed ex pazienti, veri e propri percorsi di prevenzione in grado di evitare l’insorgere di problemi al pavimento pelvico.

Il ruolo degli urologi, ginecologi e fisioterapisti

Al fianco dello specialista in chirurgia riguardante il pavimento pelvico, come abbiamo detto, lavorano urologi, ginecologi e fisioterapisti. Quale è il loro ruolo? Anche questi professionisti contribuiscono in maniera attiva alla creazione di una diagnosi. Dall’analisi dei referti degli esami richiesti, sempre tenendo ben presente i sintomi della paziente e quanto emerso nel colloqui con la stessa, tali professionisti possono consigliare il trattamento più adatto.

In caso di perdita di urina quando si è sottoposti a sforzi o disturbi della minzione, sintomi, entrambi, di possibili problemi al pavimenti pelvico, entra in campo l’urologo. Spetta a quest’ultimo controllare l’area legata alla sua specializzazione. Al contrario in caso di problemi al pavimento pelvico post gravidanza, sono il ginecologo, l’ostetrica e il fisioterapista a studiare la situazione e a indicare trattamenti riabilitativi ad hoc per superare il problema insorto dopo il parto. In questo caso, però, soprattutto in vista di una seconda gravidanza, sono sempre questi stessi professionisti a consigliare alla paziente di seguire, successivamente, una terapia preventiva per rinforzare i muscoli del pavimento pelvico.

Se il problema riguarda le disfunzioni sessuali e la diminuzione della percezione sessuale, invece, oltre al ginecologo può essere chiamato in causa anche un sessuologo e uno psicologo. Se la paziente presenta un dolore cronico occorre l’aiuto di uno specialista nella terapia del dolore che possa migliorare la qualità della vita della stessa.

Quando ricorrere alla riabilitazione e ad un fisioterapista?

La riabilitazione del pavimento pelvico è una delle prime soluzioni che si prospettano alle pazienti. Si tratta di terapie fisiche o chinesiterapie perineali in cui sono compresi programmi di rieducazione minzionale, terapie complementari ed ausili urologici.

Nella maggior parte dei casi il fisioterapista fa eseguire alla paziente esercizi ad hoc per rafforzare i muscoli del pavimento pelvico. Vediamo insieme come si fa la riabilitazione del pavimento pelvico insieme ad un fisioterapista.

Cosa succede durante la prima visita effettuata presso un fisioterapista di fiducia?

Scelto il proprio fisioterapista di fiducia si procede con la prima visita. Si tratta di un momento molto importante, perché durante questa prima seduta il fisioterapista raccoglie l’anamnesi del paziente. In primis valuta la storia clinica della paziente, raccoglie informazioni fondamentali sulle abitudini e lo stile di vita e soprattutto ascolta con attenzione la narrazione riguardante i disturbi e i sintomi avvertiti nell’ultimo periodo.

Subito dopo si passa al vero e proprio esame clinico del pavimento pelvico. L’obiettivo del fisioterapista è quello di testare capacità, forza e resistenza del pavimento pelvico. Allo stesso tempo il professionista di fiducia si occupa di compiere una attenta a precisa valutazione della postura del bacino e dei muscoli addominali.

Sulla base dei dati raccolti sia attraverso l’anamnesi che l’esame clinico, infine, il fisioterapista propone un programma riabilitativo per la cura dei disturbi presentati. Esso può comprendere esercizi diversi da svolgere insieme o in autonomia a casa, indicazioni comportamentali riguardanti il proprio stile di vita, ma anche l’intervento di altri specialisti per una azione combinata a seconda del grado di gravità del problema presentato dalla paziente.

Come avviene la riabilitazione?

Superata la prima visita, si può mettere in atto il piano riabilitativo stilato dal fisioterapista. Come si fa la riabilitazione del pavimento pelvico? In primis seguendo passo dopo passo quanto stabilito, monitorando i vari risultati ottenuti e aggiornando il piano terapeutico durante le sedute successive in base alle risposte date dal fisico della paziente ai vari stimoli.

Svariate possono essere le tecniche e metodologie eseguite dal fisioterapista per la riabilitazione del pavimento pelvico. A seconda dei disturbi presentati dalla paziente si può optare per una terapia manuale. Essa prevede quattro fasi:

• presa di coscienza del perineo
• eliminazione degli schemi errati di attivazione muscolare
• rinforzo o rilasciamento dei muscoli perineali
• utilizzo corretto dei muscoli perineali nella quotidianità

Come avviene tutto ciò? Grazie a stimoli tattili che guidano e facilitano il rinforzo ed il reclutamento muscolare e a manovre per l’allungamento e rilasciamento muscolare e fasciale.

In altri casi il fisioterapista può decidere di effettuare una terapia strumentale come quella del biofeedback elettromiografico. Tale tecnica, attraverso l’utilizzo di sondini endocavitari contenenti elettrodi, consente di registrare l’attivazione muscolare volontaria, ma anche misurarne l’intensità e la durata.

Un’altra terapia strumentale è quella riguardante la stimolazione elettrica funzionale FES che viene eseguita attraverso l’utilizzo di sondini vaginali o anali capace di veicolare impulsi elettrici per stimolare la muscolatura a contrarsi.

Oltre alla terapia manuale e a quella strumentale il fisioterapista può optare infine per una terapia comportamentale. Occorre in questo caso una presa di coscienza e consapevolezza del funzionamento del perineo, della gestione dei corretti ritmi di svuotamento e contenzione da parte della paziente. In questo modo quest’ultima scoprirà come svolgere le attività quotidiane evitando situazioni in cui la pressione addominale aumenta in modo incontrollato.

Gli obiettivi da perseguire durante la riabilitazione del pavimento pelvico

Attraverso la terapia manuale, quella strumentale e quella comportamentale il fisioterapista persegue diversi obiettivi riabilitativi. Oltre a migliorare le condizioni di salute della paziente, infatti, tale specialista vuole:

• ripristinare l’attività degli sfinteri
• donare nuova tonicità e forza al tono muscolare del perineo
• ripristinare la coordinazione dei muscoli addominali e perineali
• correggere dinamiche respiratorie errate oltre che stili di vita non idonei consigliando una corretta assunzione di liquidi e alimenti, ma anche come svolgere diverse attività della vita quotidiana soprattutto agli sportivi che devono sottoporsi ad allenamenti intensi

Analisi pavimento pelvico in gravidanza: come avviene il controllo?

Diversa può essere l’analisi del pavimento pelvico durante la gravidanza. Di solito si consiglia di effettuare una prima valutazione del pavimento pelvico all’inizio del 2° trimestre e una rivalutazione all’inizio del 3° trimestre di gravidanza.

Se la ginecologa o l’ostetrica notano qualcosa di strano, possono consigliare alla paziente di eseguire esercizi ad hoc per rinforzare il pavimento pelvico e prevenire prima ancor che curare.

Gli esercizi per il perineo, ad esempio, vengono svolti da molti fisioterapisti con l’obiettivo di tenere tonica la parte interessata. Essi possono essere eseguiti sia durante la gestazione per tonificare e preparare al parto che in fase post partum per riabilitare i tessuti che sono stati sottoposti a stiramento e che potrebbero causare incontinenza urinaria o traumi a carico della muscolatura.

Proprio alle donne che hanno appena partorito, infine, si consiglia sempre di effettuare una valutazione e una riabilitazione del pavimento pelvico per evitare futuri episodi di incontinenza urinaria e altri problemi e per poter riprendere la propria vita sessuale senza alcun disagio.

L’approccio chirurgico: cos’è e cosa cura?

Quando occorre ricorrere all’approccio chirurgico per curare il pavimento pelvico? In caso di prolasso uterino, rettale o vescicale il chirurgo può decidere insieme all’urologo e al ginecologo che per la salute della paziente sia necessario ricorrere alla terapia chirurgica. Si opta per tale soluzione soprattutto per correggere problemi che compromettono la qualità della vita della paziente come:

• incontinenza urinaria e fecale
• stipsi
• prolasso genitale

In questi casi le varie tecniche a disposizione sono rappresentate dalla plastica sfinteriale, dal rafforzamento anteriore o posteriore del pavimento pelvico, dalla trasposizione dei muscoli gracile, dallo sfintere artificiale e infine dalla neuromodulazione sacrale. In caso di prolasso, invece, si può ricorrere anche ad interventi mininvasivi eseguibili in chirurgia laparoscopica o robotica come la Rettopessi Ventrale o la POPS.